Maladie ou Névrome de Morton : symptôme, causes et traitement

De quoi s’agit le névrome ou la maladie de Morton?

La maladie de Morton ou névrome de Morton est une pathologie fréquente du pied. Elle touche 3 femmes pour 1 homme et est caractérisée par des douleurs de l’avant-pied. Sa localisation est généralement entre le 3^e et le 4^e orteil, mais peut parfois atteindre l’espace entre le 2^e et le 3^e orteil.

La sensibilité des orteils est assurée par des nerfs situés entre les métatarsiens, sous le pied. Ces nerfs intermétatarsiens sont des branches des nerfs plantaires médial et latéral. Ils se séparent au niveau des têtes métatarsiennes pour donner des branches innervant chaque orteil. Le nerf situé entre le 3^e et le 4^e métatarsien est la jonction directe (anastomose) du nerf plantaire latéral et médial et semble donc être moins mobile et plus facilement atteint. Il s’agit de la localisation préférentiel du névrome de Morton, de son diagnostic et de son traitement.

Fig 1

Vue plantaire. Epaississement du 4^e nerf intermétatarsien (ou névrome de Morton).

Le névrome de Morton a longtemps été considérée comme une lésion pseudo-tumorale (névrome) dont l’origine était peu claire. Il semblerait, cependant, qu’il s’agisse d’une atteinte canalaire, comme dans le syndrome du tunnel carpien. En effet, le nerf court dans un espace fixe délimité par les métatarsiens de chaque côté et les 2 ligaments intermétatarsiens en profondeur et en superficie. Toute diminution de cet espace (œdème dû à une inflammation, pied étroit, etc.) entraîne une compression de son contenu, dont le nerf qui finit par souffrir chroniquement. Après un certain temps, la structure même du nerf change et s’épaissit, d’où cette notion d’affection pseudo-tumorale retrouvée lors des examens anatomopathologiques. Il convient donc de décrire cette affection comme un syndrome compressif canalaire du 3^e espace et non comme un névrome. Le terme névrome de Morton est donc inexact.

Présentation clinique

La plainte est systématiquement une douleur sous et entre les têtes des 3^e et 4^e métatarsiens. Généralement, le patient décrit des brûlures électriques ou une perte de sensibilité des mêmes orteils. Lorsque le nerf est fortement épaissi, on peut ressentir le passage douloureux du nerf de chaque côté des métatarsiens (=signe de Mulder). Ce signe est augmenté par la mise en compression du pied. Si il est présent, ce signe est suffisant pour définir un névrome de Morton

Les douleurs sont clairement augmentées par le port de chaussures étroites qui augmentent la compression canalaire.

Il est très important de faire la distinction entre un vrai syndrome de Morton et des douleurs sous les têtes métatarsiennes (métatarsalgies). Ces dernières sont beaucoup plus fréquentes et souvent le diagnostic de Morton est avancé, à tord. Seul un examen clinique précis et spécifique permet de poser le diagnostic.

Généralement, l’examen est complété par une échographie ou une IRM qui permettent de déterminer la taille et la localisation exacte de la lésion.

Quand voir un spécialiste

Si vous présentez des douleurs chroniques sous les têtes métatarsiennes ou ressentez des décharges électriques dans les orteils, il convient de prévoir une consultation spécialisée.

Il est important de noter que plus la maladie de Morton évolue longtemps, plus les chances de réussite du traitement sont faibles.

Traitement non chirurgical

La première mesure à prendre est l’adaptation du chaussage. On préférera des chaussures souples, larges et confortables.
Les supports plantaires avec un appui rétro-capital permettent d’harmoniser la charge sur l’avant-pied et sont souvent d’une aide précieuse.
Des infiltrations de corticostéroïdes locaux peuvent apporter un soulagement substantiel mais sont souvent de durée limitée.
Traitement chirurgical

Lorsque le traitement conservateur devient insuffisant, la prise en charge chirurgicale doit être proposée.
Le type d’intervention dépend essentiellement de la taille du « névrome » et donc de l’épaississement du nerf. Il est important de prendre en compte d’autres pathologies accompagnantes, comme des métatarsalgies, un équin gastrocnémien ou un problème architectural du pied.

Dans les cas de faible épaississement du nerf, il existe depuis peu des techniques peu invasives permettant de décomprimer le canal intermétatarsien et de limiter le développement du névrome de Morton. Cette intervention est généralement effectuée par endoscopique ou en percutanée. Le ligament intermétatarsien profond est alors sectionné, ce qui libère la pression du canal et diminue les contraintes sur le nerf atteint. Le taux de succès est d’environ 80%.

vue dorsale. Décompression du canal intermétatarsien et du névrome de Morton par section mini-invasive du ligament intermétatarsien.

Lorsque le nerf est fortement épaissi ou en cas d’échec/récidive, la libération canalaire est insuffisante et le nerf doit être abordé directement. Cette chirurgie ouverte permet l’excision complète du nerf atteint et de ses branches.

Enfin, dans les cas où le 2^e espace intermétatarsien est impliqué ou lorsque des métatarsalgies vraies s’ajoutent au tableau clinique, des ostéotomies percutanées métatarsiennes peuvent être effectuées en fin d’intervention.
Suites post-opératoires

La marche est autorisée d’emblée en charge complète avec n’importe quelle chaussure confortable.
La conduite de véhicule est autorisée durant les premières semaines.
Lorsque des ostéotomies métatarsiennes sont effectuées, le pied est protégé par une chaussure spéciale durant 6 semaines.
L’arrêt de travail est compris entre 1 et 6 semaines, en fonction de la profession (travail sédentaire ou de force, position debout ou non, etc.) et de l’intervention.
La pratique sportive est reprise dès que les douleurs le permettent. En cas d’ostéotomies métatarsiennes, le sport est repris entre le 2 et le 3^e mois.
Risques et complications
Outre les complications possibles après n’importe quelle intervention chirurgicale (thrombose, infection <1 %, algodystrophie <1 %), on reconnaît à la cure de Morton les complications et risques suivants :
- persistance de douleurs (15%). Dépend essentiellement du degré d’atteinte et de la juste identification de la problématique.
- perte de sensibilité des orteils. Fréquente lors de l’excision ouverte du « névrome », car le nerf est directement responsable de la sensibilité. Généralement très bien tolérée.

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